Επιμέλεια
Μαρία Μουρατίδου
Ειδικευόμενη Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ¨Κοργιαλένειο-Μπενάκειο¨ Ε.Ε.Σ.
Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος
Επιμελητής Α’ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ¨Κοργιαλένειο-Μπενάκειο¨ Ε.Ε.Σ.
Επικαιροποιημένος αλγόριθμος θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας από την Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία
Το 2017 η Αμερικανική Εταιρία Καρδιολογίας έπειτα από ομοφωνία ειδικών, δημοσίευσε έναν αλγόριθμο λήψης αποφάσεων, για να παρέχει μια πρακτική πηγή πληροφοριών για τους κλινικούς ιατρούς που διαχειρίζονται ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HFrEF).
Έκτοτε νέες θεραπείες για την αντιμετώπιση ασθενών με HFrEF, έχουν προστεθεί στη φαρέτρα των κλινικών ιατρών. Συγκεκριμένα οι αναστολείς υποδοχέα αγγειοτενσίνης-νεπριλυσίνης (ARNIs), οι αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2) και οι διαδερμικές παρεμβάσεις για τη θεραπεία της ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας, αποτελούν σημαντικές εξελίξεις στη θεραπεία ασθενών με HFrEF.
Το Φεβρουάριο του 2021 η Αμερικανική Εταιρία Καρδιολογίας λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, δημοσίευσε στο ‘Journal of American College of Cardiology’ (JACC) μια εστιασμένη ενημέρωση στον αλγόριθμο του 2017 που περιλαμβάνει τις ανωτέρω, νέες θεραπείες. Όλα αυτά, εν αναμονή των περιεκτικότερων και τελικών οδηγιών για την καρδιακή ανεπάρκεια από την Αμερικανική Εταιρία Καρδιολογίας.
Τα σημαντικότερα σημεία στο άρθρο είναι τα ακόλουθα:
- Σακουμπτιτρίλη -Βαλσαρτάνη (ARNIs)
Λαμβάνοντας υπόψη αποτελέσματα από μεγάλες κλινικές μελέτες (PARADIGM-HF, PROVE-HF, EVALUATE-HF, PIONEER-HF, TITRATION) συστήνεται πλέον η χρήση των ARNIs ως de novo θεραπεία σε ορισμένους ασθενείς στους οποίους δεν έχει χορηγηθεί πριν άλλος αναστολέας του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ ή ΑΤΙΙ). Η χρήση των ARNIs συστήνεται με την προϋπόθεση χορήγησης σε ασθενείς αιμοδυναμικά σταθερούς και ευογκαιμικούς (ακόμη και κατά τη διάρκεια νοσηλείας μετά από επεισόδιο απορρύθμισης της καρδιακής ανεπάρκειας), λαμβάνοντας υπόψη ότι ενδέχεται να χρειαστεί μείωση στη δόση των διουρητικών που λαμβάνει ο ασθενής. Όταν επιλέγεται η de novo έναρξη, σημαντικό είναι η συστηματική παρακολούθηση με επαναληπτικές μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης, των ηλεκτρολυτών και της νεφρικής λειτουργίας. Η χορήγηση ανταγωνιστή Αλδοστερόνης δεν αποτελεί πλέον προαπαιτούμενο για την έναρξη του ARNI. Αναμένεται να διευκρινιστεί εάν είναι καλύτερη η χρήση ARNIs σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια ή υπόταση. Τέλος, η χρήση των ARNIs θα πρέπει να δίδεται με προφύλαξη σε ασθενείς με ιστορικό αγγειο-οιδήματος, σπειραματική κάθαρση (eGFR) <30 ml/min/1.73m2 ή συμπτωματική υπόταση.
- Αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2)
Mετά την έγκριση από τον FDA (Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων), οι SGLT2 αναστολείς προστέθηκαν στη φαρέτρα φαρμάκων που μπορούν να χορηγηθούν σε ασθενείς με HFrEF τόσο με, αλλά και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ.
Οι βασικές μελέτες που οδήγησαν στην απόφαση αυτή ήταν η DAPA-HF και η EMPEROR. Στην τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη DAPA-HF, η χρήση της δαπαγλιφλοζίνης έδειξε μείωση στο θάνατο από καρδιαγγειακά συμβάματα και στην πρόοδο της καρδιακής ανεπάρκειας σε HFrEF ασθενείς με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. Στη μελέτη δεν έλαβαν μέρος ασθενείς με σπειραματική κάθαρση (eGFR) <30ml/min/1,73m2, παρόλα αυτά η δαπαγλιφλοζίνη έχει ένδειξη χορήγησης σε ασθενείς με HFrEF και χαμηλότερη κάθαρση. Στην τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη EMPEROR-Reduced, η χρήση εμπαγλιφλοζίνης έδειξε μείωση στις νοσηλείες ασθενών με HFrEF και θανάτου από καρδιαγγειακά συμβάματα, σε άτομα με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. Σε αυτή τη μελέτη, η χρήση εμπαγλιφλοζίνης φάνηκε να έχει ευνοϊκή δράση στη σπειραματική κάθαρση, καθυστερώντας το ρυθμό μείωσης αυτής στο χρόνο. Στη μελέτη δεν έλαβαν μέρος ασθενείς με σπειραματική κάθαρση (eGFR) <20ml/min/1,73m2. Συνεπώς, επισημαίνεται η προσοχή στη χρήση των παραπάνω SGLT2 αναστολέων σε ασθενείς με κάθαρση χαμηλότερη των κριτηρίων ένταξης στις βασικές μελέτες.
Η προσθήκη των SGLT2 αναστολέων σε ασθενείς με χρόνια HFrEF, γίνεται όταν αυτοί ήδη λαμβάνουν β-αναστολέα, αναστολέα του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και αναστολέα αλδοστερόνης. Δεν είναι απαραίτητο να έχει προηγηθεί η μέγιστη ανεκτή δόση στα φάρμακα των παραπάνω κατηγοριών πριν γίνει η έναρξη SGLT2 αναστολέα. Προσοχή πρέπει να δοθεί στη δοσολογία των διουρητικών αγκύλης τα οποία μπορεί να χρειαστούν προσαρμογή (μείωση).
- Θεραπεία της ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας
Σε ασθενείς με σοβαρή πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας που οδηγεί σε HFrEF, συστήνεται η χειρουργική αντιμετώπιση. Ασθενείς που λαμβάνουν τη βέλτιστη, βάση οδηγιών, θεραπευτική αγωγή και παρόλα αυτά έχουν εμμένουσα συμπτωματολογία και πάσχουν από σοβαρή δευτεροπαθή (λειτουργική) ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, μπορεί να ωφεληθούν από τη διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας.
Οι δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες όσον αφορά τη διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας ήταν η MITRA- FR και η COAPT, το 2018, που είχαν διφορούμενα αποτελέσματα. Η βασική τους διαφορά είχε να κάνει με τη βέλτιστη βάση των οδηγιών θεραπευτική αγωγή. Ασθενείς που λαμβάνουν τις μέγιστες ανεκτές δόσεις φαρμακευτικής αγωγής βάση των οδηγιών, έχουν αναστολή της καρδιακής αναδιαμόρφωσης, μικρότερους όγκους αριστερής κοιλίας και μικρότερο βαθμό λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς. Έτσι, ενώ η MITRA-FR κατέληξε στο ότι δεν υπάρχει όφελος από τη διαδερμική παρέμβαση μιτροειδούς, η COAPT κατέληξε ότι στον πληθυσμό που λάμβανε τη μέγιστη ανεκτή βάση των οδηγιών φαρμακευτική αγωγή, ήταν συμπτωματικός και έπασχε από ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας (grade 3-4+), στον οποίο διενεργήθηκε διαδερμική παρέμβαση, υπήρξε μείωση της θνητότητας και των νοσηλειών λόγω καρδιακής ανεπάρκειας.
- Τηλεϊατρική παρακολούθηση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια
Έμφαση δίδεται στην αδυναμία αρκετών ασθενών να προσέλθουν σε τακτική βάση για επανεκτίμηση και τιτλοποίηση των δόσεων φαρμάκων με σκοπό τη μέγιστη ανεκτή δόση και αγωγή βάση των οδηγιών. Αυτό είτε λόγω δυσκολίας στην κινητοποίηση των ασθενών, δυσκολίας στη μεταφορά τους, αλλά και λόγω της πανδημίας του ιού Sars-Cov2 αυτήν την περίοδο. Λύση σε αυτές τις περιπτώσεις θα μπορούσε να προσφέρει η τηλε-ιατρική σε συνδυασμό ίσως από κατ’ οίκον επίσκεψη εκπαιδευμένου νοσηλευτικού προσωπικού ειδικά για τις μετρήσεις αρτηριακής πίεσης και καρδιακής συχνότητας- ρυθμού ή/και αιμοληψίας για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και των ηλεκτρολυτών.
Πρόσφατα, η χρήση εμφυτεύσιμων αισθητήρων για την εκτίμηση των πιέσεων πλήρωσης και την καθοδήγηση θεραπείας, έπειτα από τα θετικά αποτελέσματα της μελέτης CHAMPION, έχει γίνει αντικείμενο συζήτησης. Στη μελέτη CHAMPION διαπιστώθηκε η σχετική μείωση νοσηλειών για απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς που έφεραν εμφυτεύσιμο ασύρματο monitor πίεσης στην πνευμονική αρτηρία συγκριτικά με αυτούς που είχαν τη συνήθη παρακολούθηση.
Λαμβάνοντας υπόψη τους παραπάνω περιορισμούς ασθενών για τακτικές επανεκτιμήσεις στο ιατρείο, όπως και τον περιορισμό λόγω της πανδημίας Covid-19, σημαντική θα είναι η δυνατότητα σε επιλεγμένους ασθενείς, με υποτροπιάζοντα επεισόδια απορρύθμισης να δύναται η απομακρυσμένη παρακολούθηση και καθοδήγηση θεραπείας. Η τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη GUIDE-HF, που αναμένεται να ολοκληρωθεί, είναι σχεδιασμένη έτσι, ώστε να μελετήσει την επίδραση αυτής της μεθόδου στη θνητότητα και να δώσει πιο σαφή και οριστικά αποτελέσματα.
Στην εικόνα που ακολουθεί, δίδεται ο αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπείας στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης όπως αυτό παρουσιάστηκε από τους συγγραφείς στο πρόσφατο ‘ACC Expert Consensus’ του 2021.
Thomas M. Maddox, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (6) 772–810
